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(별지 제11호 서식)
귀 농 인 확 인 서
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□ 귀농인 현황
○ 성 명 : (연락처 : )
○ 생년월일 :
○ 귀농전(前) 주소 :
○ 귀농후(後) 주소 :
○ 귀 농 일 :
○ 사용 용도 :
□ 확인내용
상기 인은 ○○시(군)의농촌 지역으로 전입한 귀농인임을 확인합니다.
발급일 20 년 월 일
○○시장․군수 (인)
※ 시군의 읍면장, 시군에서 지정된 귀농센터장 등 발급 가능
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* 본 확인서는 발급일로부터 1개월까지 유효합니다.
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